Tổng quan về mày đay

1. Đại cương

Mày đay là một phát ban thường gặp ở mọi lứa tuổi. Tần suất: 2013: 4,47%, 2014: 6% ( BV Da liễu). Có khoảng 20% dân số ít nhất bị mày đay 1 lần trong đời. Bệnh có thể tự giới hạn và chẩn đoán dễ. Mày đay là kết quả của chuỗi phản ứng phức tạp giải phóng histamin và các hóa chất trung gian gây viêm. Có thể thông qua cơ chế miễn dịch hoặc không. Biểu hiện là các sẩn, mảng hồng ban hoặc màu trắng, phù nề, giới hạn rõ. Kích thước và hình dạng thay đổi , tròn hay bầu dục họp lại thành hình đa cung. Có thể có bóng nước, xuất huyết, tróc vảy. Diễn tiến ly tâm, tự thoái triển. Các sang thương mới đang tiến triển cùng sang thương cũ đã thoái triển. Vị trí: da, niêm mạc, thanh quản, đường tiêu hóa. Ngứa nhiều hay ít,thay đổi tùy bệnh nhân.

2. Phân loại

• Mày đay thông thường (cấp và mãn).
• Mày đay vật lý.
• Mày đay tiếp xúc.
• Viêm mạch mày đay.
• Phù mạch.

Mày đay cấp

• Kéo dài <6 Tuần.
• Do nhiều nguyên nhân (thức ăn, thuốc, nhiễm trùng, nội tiết…).
• Cơ chế gây bệnh :

– Phản ứng dị ứng qua trung gian IgE (type 1) hoặc qua trung gian bổ thể (type 3).

– Phản ứng dị ứng không qua trung gian miễn dịch.

Mày đay mãn

• Kéo dài >6 Tuần.
• Thường không tìm được nguyên nhân, chỉ tìm đươc từ 5-20%.
• Tự kháng thể IgG hoặc tự kháng thể IgE gắn kết với thụ thể IgE có ái tính cao trên bề mặt tế bào bón gây phóng thích histamine.

Mày đay vật lý

1. Mày đay do kích thích cơ học:

• Chứng da vẽ nổi.
• Mày đay muộn do áp lực.
• Mày đay do rung (vibration).

2. Mày đay do thay đổi nhiệt độ:

• Mày đay cholinergique.
• Mày đay do tiếp xúc nhiệt tại chỗ.
• Mày đay do lạnh.

3. Mày đay do ánh nắng mặt trời. 

Da vẽ nổi

Mày đay do áp lực

Mày đay cholinergic

Mày đay do lạnh

Phù mạch

• Sang thương giống mày đay nhưng sâu và lan tỏa hơn.
• Bệnh nguyên chưa rõ.
• Cảm giác bỏng rát, đau.
• Vi trí: môi, mắt, lòng bàn tay, bàn chân, hô hấp, tiêu hóa.

Viêm mạch mày đay

3. Chẩn đoán

Chẩn đoán mày đay thì dễ nhưng tìm nguyên nhân rất khó, nhất là mày đay mạn tính

Dựa vào bệnh sử và các test chẩn đoán

a. Bệnh sử

Bệnh nhân sẽ được yêu cầu trả lời các câu hỏi sau

Thời gian bệnh, tần suất, thời gian biến mất của các tổn thương sẩn phù và phù mạch

b. Test chẩn đoán

Bao gồm test kích thích (provocation test) và test vật lý (physical test).

4. Ảnh hưởng của mày đay đến chất lượng cuộc sống

5. Điều trị

Không dùng thuốc

• Cần giải thích rõ cho bệnh nhân.
• Tìm và loại bỏ nguyên nhân.
• Tránh các yếu tố gây khởi phát bệnh
• Tránh stress, tình trạng quá nóng, lạnh
• Tránh dùng các thuốc có thể gây mày đay: Aspirin, NSAIDs, codeine, morphine, ức chế men chuyển…
• Tránh các thức ăn có thể gây dị ứng: trứng, dâu tây, cà chua, chocolate…

Dùng thuốc

• Thuốc kháng histamin.
• Corticoid toàn thân.
• Thuốc khác: leukotrien, epinephrine, colchicin, dapson, doxepine…
• Có thể dùng ức chế miễn dịch, thay huyết tương, Immunoglobuline truyền tĩnh mạch ( trong những trường hợp nặng, kháng trị).

Kháng Histamin

• Kháng H1 thế hệ I: gây buồn ngủ, tác dụng kháng cholinergic (khô miệng, nhìn mờ, tim nhanh, rối loạn tiết niệu…), hay tương tác thuốc.
• Kháng H1 thế hệ II: ít gây buồn ngủ (cetirizine, levocetirizine) hoặc không gây buồn ngủ (desloratadine, fexofenadine, loratadine), ít tác dụng cholinergic và ít có khả năng gây tương tác thuốc

Corticoid

• Mề đay cấp, nặng.
• Hạn chế dùng trong mề đay mãn trừ trương hợp không đáp ứng với kháng H1 và H2.
• Liều 30 – 60 mg ,dùng 1 lần buổi sáng hoặc 2 lần sáng – chiều, giảm liều nhanh trong 2 tuần.

Epinephrine

• Dùng trong phù mạch nặng, phù thanh quản, hầu họng hoặc sốc phản vệ.

• Liều : 0,2-1ml dung dịch 1/1000 tiêm dưới da.

Kháng Leukotriene: Montelukast

• Liều 10mg (u) / ngày
• Hiệu quả trong mề đay mãn tính do thuốc (aspirine…), do áp lực, do lạnh.
• An toàn, dung nạp tốt, ít tác dụng phụ.

Colchicine: 0.6mg (u) x 2-3 lần/ ngày

Dapsone: 1.5mg/ kg/ ngày. Dùng trong mề đay viêm mạch kháng trị.

Thyroxine: màyđay mãn tính do kháng thể kháng tuyến giáp.

Doxepin

• Là thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
• Có tác dụng kháng H1 và H2.
• Liều 10-50mg(u) x 3 lần / ngày.
• Dùng trong mề đay mãn, vô căn, do lạnh.
• Tác dụng phụ: buồn nôn, khô miệng.

Cyclosporine:

• Tác dụng trên tế bào bón.
• Dùng trong mề đay mãn, vô căn, không đáp ứng với điều trị.
• Liều 4mg/kg/ngày x 4 tuần.

Methotrexatre: 2,5mgx 2 lần(u)/ ngàyx3 ngày/tuần.

Điều trị mày đay ở thai phụ

• Không có thuốc nào là an toàn tuyệt đối cho thai phụ
• Hydroxyzine chống chỉ định ở thai phụ.
• Có thể sử dụng cetirizine và loratadine (nhóm B) vì không tăng nguy cơ gây dị dạng thai.

Điều trị mày đay ở phụ nữ cho con bú

• Hầu hết các kháng histamine không dùng.
• Có thể sử dụng chlorphenamine, cetirizine, loratadine

 Điều trị mày đay ( HN AAAAI 2/2015)

• Theo TS Mauer (ĐH Berlin) không có cách điều trị mày đay mạn tính cụ thể và dự phòng là vấn đề then chốt.
• Nói chung, những nguyên tắc hướng dẫn quốc tế khuyến cáo sử dụng thuốc kháng histamin thứ hệ 2 như lựa chọn đầu tiên. Nếu triệu chứng kéo dài, có thể tăng liều các kháng histamin này lên 4 lần.
• Ông bác bỏ việc kết hợp các loại thuốc kháng histamin hoặc kháng histamin gây buồn ngủ.
• Một lựa chọn điều trị khác để điều trị bệnh nhân mày đay MẠN là sử dụng các thuốc kháng IgE.
• Thực vậy, việc sử dụng omalizumab, một loại thuốc kháng IgE, trong một nghiên cứu đối chứng giả dược đa trung tâm làm giảm mày đay nguyên phát mạn tính ở 70% người tham gia.
• Cơ chế tác dụng ức chế sự gắn kết của IgE vào FcRI trên bề mặt tế bào bón và BC đa nhân ái kiềm , làm giảm các thụ thể IgE, và giảm số lượng tế bào bón.

Điều trị mày đay (HN DA LIỄU THẾ GIỚI 6/2015)

• Những bệnh nhân mày đay mạn không đáp ứng với liều tối đa thuốc kháng histamin thế hệ 2 dạng uống trong 4 tuần phải được giới thiệu đến bác sĩ da liễu, miễn dịch học, hoặc bác sĩ chuyên khoa dị ứng.
• Điều trị bằng  omalizumab hoặc ciclosporin tỷ lệ đáp ứng 65% ở những bệnh nhân kháng trị với thuốc kháng histamin.
• Omalizumab là một kháng thể đơn dòng kháng IgE, độc tính thấp.

Ciclosporin là một chất ức chế calcineurin, có thể có tác dụng phụ nặng (ví dụ: có thể làm tăng huyết áp và giảm chức năng thận).

Những liệu pháp đôi khi được sử dụng trong mày đay mạn gồm:

• Leukotriene, montelukast
• Thuốc chống trầm cảm 3 vòng
• Methotrexate
• Dapsone
• Liệu pháp ánh sáng
• Chất kháng TNF như infliximab, adalimumab
• Immunoglobulin IV

Không sử dụng corticoid toàn thân dài hạn,  vì cần liều cao để giảm triệu chứng mê đay và chắc chắn có tác dụng phụ đôi khi trầm trọng.

Hiệu quả điều trị có thể được giám sát khách quan bằng test kiểm soát mày đay. Bệnh nhân được yêu cầu chấm điểm những triệu chứng của mày đay trong 4 tuần trước đó, chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng bởi mày đay, bao nhiều lần điều trị không kiểm soát được triệu chứng, và kiểm soát chung mày đay.

Omalizumab đã được phê duyệt cho sử dụng tại châu Âu và Hoa kỳ để điều trị CSU

• Omalizumab 300 mg đã được chấp thuận ở EU/US đề điều trị BN người lớn và thiếu niên trên 12 tuổi bị CSU/CIU mà không đáp ứng thỏa đáng với trị liệu kháng histamin H1, BN vẫn còn triệu chứng dù đã được điều trị bằng thuốc kháng histamin H1^1,2
• Omalizumab loại trừ hoặc làm giảm triệu chứng cho đa số BN CSU trong vòng 1–2 tuần điều trị; sự cải thiện đáng kể xảy ra ở tuần 12^3-5 và duy trì liên tục cho đến tuần 24^6,8
• Omalizumab 300 mg cải thiện đáng kể Chất lượng Cuộc sống BN (QoL, đánh giá bằng bảng câu hỏi DLQI) và làm tăng đáng kể số ngày không có phù mạch vào tuần 12 so với giả dược^3-5

Omalizumab dung nạp tốt và không có quan ngại mới nào khác ngoài hồ sơ an toàn đã có từ các thử nghiệm pha III^3-5

6. Kết luận

• Mề đay là một bệnh rất thường gặp, do nhiều nguyên nhân gây ra.
• Kháng histamin là điều trị chọn lựa.
• Các thuốc khác như corticoid, kháng leukotrien, ức chế miễn dịch, chỉ sử dụng khi kháng histamin không hiệu quả.

Mày đay ở trẻ em

Mày đay chiếm khoảng 3,4% dân số trẻ em ở Anh. Chỉ một số nhỏ là mề đay mãn. Khoảng 50–80% trẻ bị mày đay mãn kết hợp với phù mạch. Ít gặp hơn người lớn, khoảng 40 % tự phát. Màyđay do lạnh và áp lực hay gặp đi kèm với chứng da vẽ nổi hay mày đay mạn. Mày đay mạn ở trẻ em ít nặng. Đa số đáp ứng với kháng histamin và tránh các yếu tố kích thích. Mày đay cấp khởi phát vài giờ sau khi ăn và biến mất trong vòng 24 giờ. Mày đay cấp sau nhiễm siêu vi thường kéo dài hơn 24 giờ và có thể kéo dài nhiều ngày

Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

• Hỏi bệnh sử giúp chẩn đoán.
• Các yếu tố khởi phát : áp lực, lạnh
• 31-47% mề đay mãn ở trẻ em do tự miễn với ASST (+)
• 4% (+) kháng thể kháng tuyến giáp ( antithyroid antibodies) đa số là euthyroid.

Viêm mạch và bệnh lý mô liên kết khác

• Đa số là ban xuất huyết Henoch Schonlein
• Hiếm khi là các bệnh lý hệ thống khác
• Chẩn đoán dựa vào sinh thiết da

Bệnh lý tự miễn tuyến giáp

• Thường mề đay mãn kết hợp với cường hoặc suy giáp.
• Mề đay do bệnh Coeliac sẽ cải thiện với chế độ ăn không gluten

Tiên lượng

• Đa số tự ổn định sau 3 năm.
• Khoảng 96% hết triệu chứng sau 7 năm.

Xét nghiệm

• Công thức máu
• Máu lắng
• Chức năng gan
• Tổng phân tích nước tiểu
• Test da.
• Định lượng IgE đặc hiệu
• Bệnh Cealiac : kháng thể IgA, chế độ ăn không gluten, sinh thiết ruột
• Chức năng tuyến giáp và kháng thể kháng tuyến giáp
• Test lạnh, áp lực, dấu da vẽ nổi

• Kháng thể kháng nhân.
• Viêm mạch mề đay vần sinh thiết da
• Định lượng C1,C4
• Định lượng Eosin
• Test chẩn đoán các nhiễm trùng
• Hỏi bệnh sử

Điều trị

• Tránh các yếu tố gây khởi phát bệnh
• Thuốc kháng histamin là điều trị lựa chọn
• Cetirizine, Desloratadine dùng cho trẻ từ 1 tuổi trở lên.
• Loratadine, levocetirizine dùng cho trẻ từ 2 tuổi trở lên.
• Acrivastine, Bilastine, Fexofenadine, Mizolastine và Rupatadine dùng cho trẻ từ 12 tuổi trở lên.
• Loratadine, desloratadine, cetirizine và levocetirizine có dạng si rô.
• Chuyển hóa cetirizine ở trẻ em khác người lớn, có thể dùng 2 lần /ngày
• Có thể dùng kháng histamine thế hệ thứ 1 ở trẻ em nhưng gây buồn ngủ.
• Bao gồm diphenhydramine, hydroxyzine, promethazine, chlorphenamine.
• Điều trị với leukotriene đơn độc không mang lại kết quả khích lệ
• Nếu không đáp ứng với điều trị có thể tăng liều 4 lần và phối hợp với leucotrien (montelukast): 4-10mg/ngày.

• Corticosteroids có thể cho ngắn ngày (3-5 ngày), có tác dụng tốt với mày đay do áp lực . Sử dụng corticoid dài ngày gây tác dụng phụ nặng nề.
• Acid Tranexamic có hiệu quả điều trị phù mạch đơn độc: 15-25mg/kg (tối đa 1500mg), 2-3 lần/ngày

• Kháng thể kháng IgE (Omalizumab) có thể dùng điều trị mày đay mạn ở trẻ em >7 tuổi , không đáp ứng điều trị thuốc kháng histamine
• Liều: 3 -6 lần tiêm, 150-300mg/tháng.
• Cần được theo dõi ở trung tâm điều trị đặc biệt.
• Cyclosporine sử dụng điều trị những ca khó

Chữ viết tắt

• AAAAI: American Academy of Allergy Asthma and Immunology.
• EAACI: European Academy of Allergy and Clinical Immunology
• WAO: World Allergy Organisation
• EDF: European Dermatology Forum
• BSCAI: Building Service Contractors Association International.
• GA2LEN: Global Allergy and Asthma European Network
• ACE- Inh: Angiotensin- converting enzyme inhibitor.
• AE: Angioedema
• HAE: Hereditary Angioedema
• AAE: Acquired angioedema
• AID: Autoinflammatory Disease.
• CU : Chronic Urticaria.
• CsU : Chronic spontaneous Urticaria
• CiU : Chronic idiopathic Urticaria
• CaU : Chronic autoimmune Urticaria
• CINDU : Chronic Inducible Urticaria
• NSAIDs : Nonsteroidal antiinflamatory Drugs
• CAPS : Cryopyrine- associated periodic syndrome.

BS. Mai

Phòng khám Dị ứng – Miễn dịch – Lâm sàng

Bệnh viện ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Tài liệu tham khảo

1. Amanda Oakley, Urticaria. DermNet NZ update 1/2015.
2. Guidelines on treatment of chronic urticaria, 3/2013. The standards of Care Committee of the British Sociaty for Allergy & Clinical immunology.
3. Jonathan A . Berstein, David M. Lang, David A. Khan, The diagnostic and management of acute and chronic urticaria: 2014 update.
4. M.Mauer, M.K.Church, M.Goncalo, G.Sussman, M.Sanchez-Borges, Management and treatment of chronic urticaria, 4/6/2015 ( Journal of the European Academy of Dermatology and VenereologyMarcus.
5. M. Mauer, Berlin, Germany. Management Urticaria : New Guidelines and Beyond, AAAAI: 2/2015.
6. Mauer, Torsten Zberbier, Ana M. Gimenez-Arnau, Chia-Yu Chu, Zuotao Zhao, State of the art management of chronic urticaria, 24-25/11/2014.
7. R.J.Powell, S.C.Leech, S.Till, P.A.J.Huber, S.M.Nasser, A.T.Clark. BSCAI guideline for the management of chronic urticaria and angioedema 2015.
8. Urticaria. Meeting 2015 Spring, American Osteopathic College of Dermatology.
9. Urticaria medscaps 4/7/2015.
10. Update CSU management guideline and Omab, ENG 2013.